Украина - аутсайдер медицинской
реформы даже среди стран СНГ. Чтобы их хотя бы догнать, надо бежать в два раза
быстрее, а не стоять, как в 2015-м
Не реформируя свою систему здравоохранения вот уже 24 года, Украина превратилась в аутсайдера реформ не только в Европе, но и на постсоветском пространстве. Даже простейшие реформы, проведенные в 1990-х и 2000-х везде - от Кыргызстана до Беларуси, в Украине до сих пор вязнут в болоте политических дискуссий. Чтобы хотя бы догнать коллег по бывшему соцлагерю, Украина должна проводить реформы в два раза быстрее других.
В 1991 году все страны бывшего СССР имели примерно одинаковые стартовые позиции в здравоохранении. Они поровну унаследовали как положительные стороны, так и недостатки советской системы. Недостатков было больше, ведь мощная и безотказная машина советского здравоохранения, которая в свое время была образцом для социалистических стран, в 1980-х начала стремительно ржаветь.
Здравоохранение, как и другие социальные сферы, никогда не было приоритетом в СССР. На здоровье людей страна тратила3,4% от ВВП, что значительно меньше, чем тратил Запад (к примеру, в США расходы составляли 11,2% от ВВП). Пока экономика росла, этих средств хватало, но во времена "застоя" даже эти небольшие расходы начали сокращать, чтобы удержать промышленные секторы.
Так мало тратить на здравоохранение позволяли в первую очередь низкие зарплаты врачей. В СССР врач перестал быть престижной элитной профессией, превратившись в "работника социальной сферы" с зарплатой ниже, чем у рабочего на заводе. Отставали и по технологиям: оборудование в большинстве больниц и поликлиник было устаревшим. Зато количество этих больниц было велико, как нигде в мире. Как и в других отраслях советской экономики, в медицине слово "развитие" было синонимом слова "количество". Так, в Союзе было аж 23 100 больниц, что почти в четыре раза превышало их количество в США, тогда как расходы на эту сеть были в 10 раз меньше.
Такая ситуация была прямым следствием плановой экономики, которая развивалась экстенсивно - не за счет технологического прогресса, а за счет цифр. Из-за этого, несмотря на то что вся страна была застроена больницами, "перенаселенными" врачами, все равно постоянно существовал дефицит медицинских услуг, особенно качественных. В медицинских учреждениях росли очереди, а в 1980-х систему поразила новая болезнь - неформальные платежи, которые давали возможность "обойти очередь" или получить лучший сервис, хотя официально "сервиса в СССР не было".
Изменить ситуацию не давала слишком жесткая система управления. Государство содержало "на балансе" все больницы, которые работали по разработанным в центре нормативам. А финансирование осуществлялось не в соответствии с тем, сколько услуг нужно людям и какого они качества, а согласно общим формулам расчета штата и койко-мест.
После распада СССР каждая страна получила кусочек этой системы - раздутую, но плохо оборудованную сеть больниц, армию низкооплачиваемого медицинского персонала, ригидную неэффективную систему управления. Все это "хозяйство" было ко всему хронически недофинансировано. Платежи "из кармана" начали расти с космической скоростью, бросая людей на грань полной финансовой незащищенности в случае болезни.
Разные страны начали по-своему бороться с этими проблемами. Наиболее впечатляющим был рывок прибалтийских государств, которые очень быстро модернизировали свои системы здравоохранения (как и экономики в целом), сократив медицинскую инфраструктуру, усовершенствовав управление и защитив людей с помощью системы больничных касс или социальных страховых фондов.
В 1993 году "страховую медицину" внедрила Россия с целью привлечь в систему здравоохранения дополнительные средства. Однако из-за сильной децентрализации в финансировании и управлении (каждая территория де факто имела собственную страховую систему) реформа не стала успешной. Неудачные, но все же попытки внедрить системы социального медицинского страхования предприняли Казахстан и Туркменистан.
А вот в Молдове и Кыргызстане страховые системы были внедрены более удачно. Правда, успех пришел не оттуда, откуда ждали. Страхование не помогло ни увеличить финансирование отрасли, ни уменьшить количество платежей "из карманов". Однако оно стимулировало правительство существенно модернизировать работу здравоохранения и сделать ее более эффективной в пределах имеющихся ресурсов. Например, и Кыргызстан, и Молдова сделали все медицинские учреждения автономными, перешли на систему оплаты услуг вместо содержания коек (и внедрили методику DRGдля расчета услуг), определили гарантированные государством объемы медицинских услуг и создали единые национальные фонды средств на медицину. Все это помогло тратить имеющиеся в системе деньги с лучшим результатом для пациента. Эти изменения "запустили" существенное сокращение больничной инфраструктуры и приведение ее в соответствие с реальной потребностью в услугах, а также позволили повысить легальные доходы врачей.
Все мы знаем о радикальных реформах 2008 года в Грузии. Однако грузины начали реформировать свою систему еще в 1995 году, создавая предпосылки для радикальных изменений имени Кахи Бендукидзе. После 2008 года Грузия выбрала собственную уникальную модель развития, внедрив страхование сначала только для бедных, а затем постепенно включив в него остальное население. С целью не просто сократить, но и обновить больницы Грузия решилась на приватизацию всей сети, в результате чего коечный фонд советского наследства сократился на целых 76%.
И даже Беларусь, которая сознательно оставила у себя советскую модель здравоохранения, в течение 2000-х начала экспериментировать с предоставлением больницам автономного статуса и переходом на систему оплаты услуг.
Даже Беларусь, которая сознательно оставила у себя советскую модель здравоохранения, в течение 2000-х начала экспериментировать с предоставлением больницам автономного статуса и переходом на систему оплаты услуг.
Что же сделала за 24 года Украина? Практически ничего. При большом желании можно вспомнить 2000 год, когда произошло изменение в принципе распределения государственных субвенций для регионов. Хотя это и повлияло на эффективность межбюджетных отношений, но не было собственно реформой, и знали об этом только эксперты. В 2006-2008 годах в нескольких пилотных городах больницы начали работать в полуавтономном статусе, но эти инициативы быстро сошли на нет. В 2011-2014 годах был запущен самый масштабный, но все равно далекий от существенных системных изменений проект в четырех пилотных областях.
До сих пор Украина имеет систему с советской инфраструктурой, советским подходом к оплате работы врача, советским принципом финансирования больниц, советским управлением - не на основе реального спроса на медицинские услуги, а на основе нормативов, созданных еще во времена того же СССР. Нормативами, а не объемом работы или заслугами определяется и зарплата врача. По планово-экономическим расчетам койко-мест и штатных расписаний, а не по реальным объемам работы или качеству рассчитывается доход больницы.
Общий объем реформ, которые необходимо сделать Украине, поражает и даже пугает. Но чем дальше, тем более пугающим он будет выглядеть, ведь мы должны были начать эти реформы еще в 1990-е. Мы безнадежно отстали не только от Европы, но и от постсоветских стран, таких как Кыргызстан, Молдова или Армения. Чтобы опередить их хотя бы в 2020-х годах, мы должны проводить реформы вдвое быстрее, чем другие постсоветские страны.
В 2015 году мы не показали этой скорости. Автономия больниц, предложенная Минздравом еще весной, стала полем настоящих политических войн. Притом что само по себе это изменение не является полноценной реформой, оно представляет собой обязательное условие дальнейшей модернизации системы. На постсоветском пространстве это условие выполнили повсеместно и давно, за исключением лишь Азербайджана и Украины.
Если до 2020 года Украина воплотит длинный список реформ, она только поравняется с другими странами бывшего СССР. Но для этого необходимо объединить усилия и энергию всех сторон и существенно ускориться. Если этого не произойдет, после 2020 года нам придется сравнивать себя уже даже не с постсоветским пространством, а со странами Африки. Кстати, при поддержке Всемирного банка в 2016 году Украина начинает проект по переходу на оплату медицинских услуг на основе системы DRG. Такие же проекты сейчас начинают Танзания и Мозамбик. Как бы не уступитьеще и в таком соперничестве.
